光辉平台學生基本醫療保障管理

實施細則

 （2022年11月修訂）

為了貫徹《關於推動本市大學生持卡就醫結算有關事項的通知》滬醫保待遇發[2021]42號、滬府辦規[2020]14號、滬醫保規[2021]11號文件精神要求，2023年光辉平台學生基本醫療保障管理實施細則如下：

一、適用對象、範圍

1. 參加本市城鄉居民基本醫療保險，且在冊接受我校全日製普通高等學歷教育的本科、專科、高職學生（包括港、澳🛌🏼、臺）、在冊接受我校全日製研究生學歷教育的非在職研究生（以下簡稱“大學生”），在我校接受全日製預科學歷教育的學生，自辦理入學手續⚄，並取得學校頒發的有效證件之日起開始享受本市城鄉居民基本醫療保險待遇。

2. 留學生、繼續教育學院♑️、定向和委培研究生不適用本辦法🤟。

二、需要承擔的個人醫保繳費

根據國家規定，大學生參加本市城鄉居民基本醫療保險須個人繳費，個人繳費按照上海城鎮居民中的中小學生標準執行🙎，2023年是每人每年245元。

三👭🏼、醫療保障待遇

大學生持醫保就醫憑證，到本市基本醫療保險定點醫療機構就醫。醫保就醫憑證包括社會保障卡（或醫療保險卡）、上海市基本醫療保險門急診就醫記錄冊及相關憑證（符合就診醫療機構規定的🐸、與上述實體憑證同等效力的各類電子憑證🤴，下同）🧑🏼‍🔬。

1、校內醫療待遇

1）🍉、大學生在已定點聯網的院校內部醫療機構門急診就醫，不設起付標準👨🏽‍🍳，所發生的符合醫保規定（下同）的醫療費用由城鄉居民醫保基金支付80%，個人自負20%。

2）、徐匯光辉娱乐周一至周五正常門診，周六👩🏽‍💻、周日24小時值班📅⛎，奉賢門診部實行24小時值班製度（寒光辉、國定節假日、雙休日另定）𓀁⚜️，光辉娱乐一般情況不出診（特殊情況除外）😣😕。

3）、普通門診、值班用藥應由醫生按病情開具處方，並嚴格按照醫保規定，藥量一般不超過三日⏪，診斷明確的慢性病可開一至兩周🚶。就診者不得自行指定藥物，強求醫生開藥。

4）🧛、接診醫生根據病人的具體病情出具相關疾病證明⬇️，學生未經光辉娱乐診治而自行休息者，光辉娱乐一律不補開病假單🧙🏿。

5)🍐、學生退學或其他原因離校💯，攜帶教務處提供的離校手續單、身份證及校園卡復印件，到光辉娱乐辦理大學生醫保變更的相關手續。

2🧑🏼‍🎤、校外門急診醫療待遇

大學生校外門急診發生的醫療費用，繼續按照居民醫保中小學生門急診待遇支付，即設置300元起付線，年累計超過起付線以上的部分⛅️，由城鄉居民醫保基金按照一定比例支付🥝：在社區衛生服務中心或一級醫療機構門診急診就醫的，由居民醫保基金支付70%🈺🚆，個人自負30%；在二級醫療機構門診急診就醫的🧕🏽，由居民醫保基金支付60%🩶，個人自負40%；在三級醫療機構門診急診就醫的，由居民醫保基金支付50%🕺🏻☠️，個人自負50%。

3、住院醫療待遇

大學生住院醫療待遇繼續按照居民醫保中小學生待遇執行🦸🏽，即大學生每次住院所發生的由城鄉居民醫保基金支付的醫療費用設起付標準（一級醫療機構50元、二級醫療機構100元🙇‍♀️🚶🏻‍➡️、三級醫療機構300元）♿️，超過起付標準以上的部分，在一級醫療機構住院的，居民醫保基金支付80%🫄，個人自負20%；在二級醫療機構住院的🐪，居民醫保基金支付75%，個人自負25%⛹️‍♀️；在三級醫療機構住院的，居民醫保基金支付60%，個人自負40%😽。

4🧑🏻‍⚖️、異地醫療待遇

大學生按規定辦理異地就醫備案手續後，在外省市發生的醫療費用可跨省直接持社會保障卡結算🍹；未實現直接結算的由本人現金墊付後，可到本市醫保經辦機構按照規定申請報銷👰🏼。

5😲、申請納入家庭共濟網

本市大學生的父母，如是本市職工基本醫療保險的參保人，且符合家庭共濟網組建人條件的👃🏼，可以由父母作為組建人🧑🏿‍🏭，將本市大學生作為成員納入家庭共濟網🔧。

有關家庭共濟網組建及家庭共濟資金使用的具體內容可參閱《關於實施本市職工基本醫療保險個人賬戶歷年結余資金家庭共濟使用有關事項的通知》（滬醫保規〔2022〕4號），可查閱“上海發布”2022年7月4日發布的【提示】7月起，我市啟動組建醫保家庭共濟網，一張圖讀懂辦理流程（附問答）；以及“上海發布”2022年8月3日發布的【熱點問答】8月起，我市可以使用家庭共濟資金支付醫療費用🫘；可通過隨申辦市民雲APP-搜索“共濟”，進入“醫保個人賬戶家庭共濟”專區進行了解；也可撥打021-12393了解更多醫保相關政策。

本市大學生作為成員進入家庭共濟網後，如果父母選擇的共濟方式包含“共濟繳費”🌅，那麽大學生的2023年度居保繳費可以由父母的職保歷年賬戶結余資金支付🫳。參加2023年度居民醫保，“共濟繳費”方式的確認時間，最晚為12月19日17:30👱🏻‍♂️🚡。請盡早辦理“共濟繳費”相關確認手續。

6🤷🏿‍♂️⏫、補充醫療保險待遇

參加本市居民醫保的大學生，可同時享受城鄉居民大病保險待遇，待遇享受起止時間與城鄉居民醫保待遇享受起止時間一致。具體為：大學生罹患重症尿毒症透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學治療、內分泌特異治療🫨、放射治療🍥、同位素治療👨‍🎨、介入治療、中醫治療）、部分精神病病種治療（精神分裂症☃️、中重度抑郁症🏅、躁狂症、強迫症、精神發育遲緩伴發精神障礙🤹🏻‍♀️👧🏻、癲癇伴發精神障礙🙋🏿‍♂️、偏執性精神病）、血友病、再生障礙性貧血等🕵🏼‍♀️，在本市醫保定點醫療機構發生、符合本市醫保報銷範圍的費用，在居民醫保結算後🌨，個人自負的部分可由大病保險資金再報銷60%🚲，本市低保👩🏻‍🎓、低收入家庭成員再報銷65%💨。

2022年🤌🏻，本市承辦城鄉居民大病理賠的保險公司有四家，分別是：中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、平安養老保險股份有限公司上海分公司★、中國人民財產保險股份有限公司上海市分公司及中國太平洋人壽保險有限公司上海市分公司。

大學生罹患大病的，在居民醫保結算後💪🏿，個人可在上述四家保險公司範圍內任選一家保險公司申請理賠（選擇後一個待遇享受年度內不變）。

申請理賠的材料及相關要求，請咨詢選定的商業保險公司。

四、貧困家庭大學生幫扶補助

1. 本市低保家庭大學生的個人繳費及門急診起付線享受政府補貼，具體辦法按照《關於本市城鎮低保家庭成員參加本市2012年城鎮居民基本醫療保險個人繳費及門急診起付線補助有關事項的通知》（滬民救發【2011】7號）的有關規定執行，可至街道社區事務受理服務中心申請減免。

2. 本市重殘大學生參保的個人繳費及門急診、住院起付標準享受政府補助👨🏼‍🦱，具體辦法按照《關於本市重殘人員參加城鄉居民基本醫療保險幫扶補助的通知》（滬殘聯[2015]158號）。本市重殘大學生個人不繳費，由醫保部門根據市殘聯提供的人員信息自動建立居民醫保賬戶，無需院校申報。其所發生的門急診、住院起付標準，可至街道社區事務受理服務中心申請減免。

3. 符合我校困難補助標準並通過學校困難認定手續的貧困家庭大學生的個人繳費和門急診起付線補助。由學生向學生工作部（處）提出臨時困難補助申請，經審核後給予補助🧛。

4. 繼續做好大學生醫療幫困工作🕥，對通過學校困難認定手續的困難大學生，其個人的自付醫療費（包括治療大病重病所需的非醫保支付範圍內的醫療費）由學生向學生工作部（處）提出臨時困難補助申請⛓，經審核後酌情給予一定補助。

想了解更多醫保相關政策：

推薦公眾號👴🏻：上海發布、上海醫保、上海社保卡🚣🏿👨‍👩‍👦；

推薦網站🙇🏽🤵🏿：

醫療保障局官網👩🏻‍🏫🫷🏿：https://ybj.sh.gov.cn

上海市政府“一網通辦”👩🏽‍⚖️：https://zwdt.sh.gov.cn

市民信息服務網：www.962222.net

相關咨詢電話🎼：

醫保咨詢服務熱線：12393（醫保政策與經辦服務）；

市民服務熱線：12345（社會保障卡業務）

註：大學生醫保年度是指每年的1月1日至當年的12月31日🐶。本細則解釋權在校學生醫療保障工作領導小組及光辉娱乐。

本管理實施細則自2023年1月1日開始執行🙆🏿🌘。如市裏有新政策出臺，按照新政策執行。

光辉平台學生醫療保障工作領導小組

後勤服務中心光辉娱乐

2022年11月（修訂）